Описание биоценоза | femoflor



Описание биоценоза

Вагинальная микробиота представляет собой сложную динамическую систему, находящуюся в каждый отдельный момент времени в равновесном состоянии, обусловленном множеством эндогенных и экзогенных факторов.

Наиболее значимыми факторами являются возраст, репродуктивное поведение и акушерско-гинекологический анамнез, гормональный статус и его нарушения, использование заместительной гормональной терапии и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), антибиотикотерапия, наличие экстрагенитальной патологии.

Тем не менее понятие нормы применительно к биоценозу влагалища это медицинская категория, основанная  прежде всего на четких представлениях о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры.

В 1 мл вагинальной жидкости у женщины репродуктивного возраста в среднем содержится  около миллиона бактерий. У здоровых женщин вагинальная экосистема хорошо сбалансирована и характеризуется стабильностью и способностью к саморегуляции, что позволяет использовать термин «биоценоз».

В норме основным компонентом вагинального биоценоза являются лактобактерии. Они участвуют в метаболизме гликогена, который эксклюзивно вырабатывается клетками многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалище. Лактобактерии превращают гликоген в молочную кислоту, что приводит к закислению среды влагалища до pH 3,8 – 4,5. Кислый pH в сочетании с выработкой лактобактериями бактериоцина и перекиси водорода создает защиту, препятствующую колонизации урогенитального тракта  другими микроорганизмами. Лактобациллы, блокируя рецепторы эпителиальных клеток, предупреждают адгезию потенциальных патогенных микроорганизмов.

Характеристика урогенитального биоценоза у клинически здоровых  женщин
Общая бактериальная масса (обсемененность влагалища) у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста находится в пределах от 106 до 10 8,5 ГЭ/мл. Доля лактобактерий в составе биоценоза колеблется около 90-99% и составляет от 105,4 до 10 8,5 ГЭ/мл.

Несмотря на то, что количество отдельных групп микроорганизмов, таких как  Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp. может достигать достаточно высоких значений (до 106 ГЭ/мл),  суммарная доля облигатно-анаэробных микроорганизмов у клинически здоровых женщин не превышает долю нормофлоры. Доля групп аэробных микроорганизмов в 10 раз меньше доли облигатно-анаэробных микроорганизмов (Таблица 1).

Наиболее высоких значений достигает количество двух групп микроорганизмов: Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp. и Eubacterium spp. У абсолютного большинства женщин эти микроорганизмы обнаруживают в количестве от 102 до 105. При этом у 14,3% женщин количество микроорганизмов группы Gardnerella превышает 105, а у 20,9% женщин выявляют Eubacterium spp. в количестве более 105.

Обращает на себя внимание тот факт, что Atopobium vaginae, который рассматривают как маркер бактериального вагиноза, наравне с Gardnerella vaginalis, выявляют во влагалище здоровых женщин гораздо реже (у 30,0% женщин этот микроорганизм не обнаружен) и в меньшем количестве. Лишь у 5,2% женщин количество Atopobium vaginae – 104 гэ/мл и выше.

У 21,1% клинически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста выявляют уреаплазмы в количестве больше 104 ГЭ/мл. Эти данные подтверждают точку зрения многих исследователей о возможности персистенции уреаплазм в достаточно высоких количествах во влагалище клинически здоровых женщин.

Микоплазмы, в отличие от уреаплазм, практически отсутствуют во влагалище здоровых женщин.

Грибы рода Candida в количестве более 103 ГЭ/мл выявляются у 52% клинически здоровых женщин репродуктивного возраста. Кандиды существуют в тех же условиях, что и лактобактерии, они не чувствительны к изменению рН, поэтому их размножение не приводит к уменьшению количества лактобактерий. У части женщин присутствие этого микроорганизма в диагностически значимых количествах не приводит к появлению симптомов вульвовагинального кандидоза. Таким образом, интерпретацию результатов метода лабораторных исследований необходимо проводить очень осторожно, учитывая клинические данные конкретной пациентки.

Таблица 1. Удельный вес основных групп микроорганизмов в составе вагинального биоценоза у женщин репродуктивного возраста (%)

Нормофлора Факультативно-анаэробные микроорганизмы Облигатно-анаэробные микроорганизмы
Медиана

99,6

0,0

0,3

25–75 процентиль

98,3-99,9

0,0-0,1

0,1-1,1

05–95 процентиль

50,3-100,0

0,0-3,6

0,0-42,1


Влияние беременности на состав биоценоза влагалища
В целом группа беременных практически не отличается от группы небеременных женщин репродуктивного возраста по количественному составу биоценоза влагалища.

На протяжении беременности наблюдается незначительное снижение общей бактериальной массы с 10 7,8 ГЭ/мл в первом триместре до 10 7,5 в третьем.  Одновременно со снижением количества ОБМ происходит снижение количества нормофлоры с 10 7,7 ГЭ/мл до 10 7,5, но при этом доля лактобактерий возрастает и составляет 99,7 % в первом триместре, 99,8 % – во втором, достигая к третьему триместру 99,9% (Таблица 2).

Таблица 2. Удельный вес основных групп микроорганизмов в составе вагинального биоценоза у беременных женщин репродуктивного возраста (%)

Нормофлора

Факультативно-анаэробные микроорганизмы

Облигатно-анаэробные микроорганизмы

Медиана

99,7

0,0

0,2

25–75 процентиль

98,8-100,0

0,0-0,1

0,0-0,8

05–95 процентиль

82,6-100,0

0,0-0,9

0,0-7,2

Доля основных групп микроорганизмов при беременности практически не отличается от аналогичных показателей вне беременности. Тем не менее, нормоценоз при беременности становится строже: размах колебаний количеств групп условно-патогенных микроорганизмов становится гораздо меньше. У большинства женщин  доля лактобактерий не снижается менее 80%, а доля облигатных анаэробов не превышает 10%.

Mycoplasma hominis выявляется менее чем у 5% обследованных клинически здоровых беременных женщин на всем протяжении беременности. У некоторых женщин в начале беременности максимальное количество этого микроорганизма может достигать 106 без проявления клинических симптомов дисбиоза. Во второй половине беременности  максимальное количество данного микроорганизма не превышает 102,5 ГЭ/мл.

Дрожжеподобные грибы неизменно присутствуют в незначительных количествах на протяжении всей беременности, в среднем, оставаясь на уровне 103,1 ГЭ/мл.

Таким образом, биоценоз влагалища здоровых женщин не подвергается кардинальным изменениям в период беременности. Ведущим микроорганизмом являются лактобактерии, доля которых составляет более 99% от всех выявленных микроорганизмов.

Дисбиотические нарушения в репродуктивном возрасте
Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища характеризуются снижением доли нормофлоры и одновременно увеличением доли анаэробных и/или облигатно анаэробных микроорганизмов.

При изучении количественного соотношения ассоциантов в микроценозе влагалища было показано, что именно нарушения количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления.

Также развитие дисбиотических процессов может идти  по типу дисбактериоза, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления  (бактериальный вагиноз).

Микроскопической картине БВ в большинстве случаев соответствовали анаэробный (78,6% случаев) и аэробно-анаэробный (19,6% случаев) дисбиоз влагалища. Можно предположить, что присутствие «ключевых» клеток при микроскопии является маркером выраженных дисбиотических изменений.

Биоценоз влагалища в постменопаузе
Синтез гликогена клетками эпителия влагалища находится под контролем эстрогенов. Возрастные изменения эстрагенового статуса обуславливают морфологическую перестройку самого многослойного плоского эпителия и сопровождаются возрастными изменениями кровотока влагалищной стенки.  Аналогичные изменения могут наблюдаться в ситуациях, спровоцированных гипоэстрогенией любого генеза  – медикаментозная аменорея, лактационная аменорея, кастрационная аменорея, гипофункцией яичников  и т.д.

Происходит кардинальное изменение среды обитания вагинальной микрофлоры. Наиболее чувствительны к этому изменению лактобактерии. Отсутствие гликогена, являющегося основным субстратом для лактобактерий, приводит к резкому снижению количества нормофлоры. Также снижается и общая обсемененность влагалища.

Таким образом, неприемлема интерпретация результатов оценки биоценоза влагалища у женщин старшей возрастной группы с позиций нормы, характерной для женщин репродуктивного возраста.

В постменопаузе по сравнению с группой здоровых  женщин репродуктивного возраста происходит снижение ОБМ, уменьшение количества лактобатерий, снижение их доли в биоценозе, возрастает влияние анаэробных микроорганизмов (Gardnerella и др.). Значения ОБМ снижаются до 10 5,2 – 10 6,9 ГЭ/мл. В вагинальном биоценозе идет замещение лактобактерий представителями облигатно-анаэробной флоры.

При развитии атрофических процессов во влагалище количество бактерий снижается до 10 4,1- 10 5,3 ГЭ/мл. Поскольку атрофический вагинит сопряжен с очень низкой обсемененностью влагалища (зачастую ОБМ<104 ГЭ/мл) определение абсолютного количества отдельных групп микроорганизмов производится с большой погрешностью и оценка  их соотношения между собой может быть недостоверна.

.